齐鲁中医药优势专科集群肿瘤科1群第10次 [复制链接]

9月23日下午，齐鲁中医药优势专科集群肿瘤科1群举行第10次线上巡诊会诊疑难病例讨论会，此次医院副院长侯爱画教授牵头，牵头专科肿瘤科于春凤主任医师、谭松副主任医师、戴玲玲副主任医师等专家参与线上讨论，医院王爱蓉副院长、肿瘤综合科杨福俊主任、化疗二科张明娟主任、许进秀主任、医院肿瘤科崔学锋主任、窦林副主任及科室骨干医师共40余人参会。

首先，医院化疗二科李珊医师汇报了一例十二指肠恶性肿瘤新辅助治疗后出现严重不良反应的病例。该患者两周期化疗联合免疫治疗后出现严重的免疫相关性不良反应，包括免疫相关心肌炎、免疫相关肌炎、免疫相关肝炎等，经过许进秀教授团队的治疗后患者病情明显好转。

与会专家们首先对该患者医疗救治过程中针对免疫检测点抑制剂相关毒性管理方面丰富的经验、规范化的诊疗和密切的多学科团队协作给予了肯定。随后与会专家就下一步“激素剂量的调整”、“免疫相关心肌炎的治疗”、“抗肿瘤治疗方案的选择”以及“中医药治疗方法的应用”等问题进行了深入讨论。在讨论过程中，戴玲玲副教授指出免疫相关性心肌炎中医归属于“胸痹”范畴，临证多结合患者体质情况，采取中医辨证分型施治的方案，如属气虚血瘀证可用补阳还五汤、阳虚痰阻气滞证可以选用瓜蒌薤白半夏汤、血瘀阻络证可选用血府逐瘀汤、气阴两虚证可用生脉散、痰湿内阻证可选黄连温胆汤、湿热内蕴证可用黄连解毒汤等等。于春凤教授则强调了激素冲击治疗的重要性，并就激素剂量的后续调整及调整时机给出了建议，并指出待免疫相关不良反应恢复后，后续抗肿瘤治疗方案的可选择白蛋白紫杉醇、酪氨酸激酶抑制剂、大分子单抗治疗等。杨福俊教授再次强调了免疫检测点抑制剂相关毒性规范评估及诊疗的重要性，并指出只有做到早期发现、早期干预、及时追踪、及时处理，才可能降低出现严重相关不良事件的概率。针对该病例，侯爱画副院长首先肯定了各位专家的意见，并指出患者免疫相关多系统不良反应发生快、变化急、症状重，究其原因除素体正气亏虚外，药毒、邪毒造成的标实也是重要因素。本例患者的症状以炎症性表现为主，又有舌暗红苔腻的表现，当为本虚标实，以阴虚热毒为主，兼有瘀血、痰浊等证。治以养阴活血清热解毒为主要治疗原则，同时兼顾健脾益气、化湿醒脾。药物的选择在中医辨证理论的基础上，需结合中药现代药理学分析，尽可能减少进一步的损伤，更好的维护患者脏器功能，同时兼顾肝脏、心脏功能的保护。患者目前仍处于急性期，还当加用清热解毒中药，如黄芩、甘草等。后期邪气衰退，正气恢复，可在益气养阴的基础上酌加振奋心阳的中药。

医院窦林副主任汇报了一例肺鳞癌骨转移的病例，通过放化疗、粒子植入治疗、免疫治疗结合中医药等治疗，使患者在很长一段时间内病情得到控制，生活质量得到改善。与会专家首先肯定了该患者中西医结合诊疗的规范性，并就“后续治疗方案”、“免疫相关毛细血管增生症的中医药解决方案”、“放化疗相关不良反应的中医药治疗”等问题进行了深入讨论。在讨论过程中，谭松副教授建议在免疫治疗之前行基因检测和PDL-1检测以预测疗效，并就化疗相关性呕吐分享了个人经验，谭副教授指出以干呕为主、干呕不渴、舌面润、苔白的患者，首选小半夏汤；对于胃虚有热，呃逆或干呕，虚烦少气，口干，舌红嫩少苔的患者，可选用陈皮竹茹汤加玉竹、沙参；对于脾胃虚寒，呕吐清水涎液的患者可用吴茱萸汤；对于痞闷、腹胀不思饮食的患者常用香砂六君子汤。另外还配合半夏砂仁研碎蜂蜜调敷肚脐，足三里穴位注射，揿针中脘、梁丘等中医外治法。对于免疫相关毛细血管增生症的中医药治疗，若皮损色泽鲜红、紫红，周围常有红肿，易破碎出血，血色鲜红者，可选用犀角地黄汤加减，并酌加麦冬、玉竹滋阴之品。于春凤教授强调了病情进展时抗肿瘤中药早期干预的重要性。并结合国内外最新肺鳞癌诊疗指南，建议后续维持治疗药物可选用免疫药物如卡瑞利珠单抗，化疗药物如白蛋白紫杉醇、紫杉醇，小分子抗血管生成药物如阿帕替尼、安罗替尼等。张明娟教授指出中西医结合治疗患者的耐受性更好，而且可以明显延长患者的生存期，改善生活质量，带给患者更好的感受。并建议尝试免疫联合安罗替尼治疗改善患者的毛细血管增生症。最后，王爱蓉副院长指出中医治疗不应在病，而应在证，强调了中医理论中辨证施治，同病异治，异病同治的重要性。

经过2个多小时的研讨，与会专家均表示通过本次学习受益匪浅、收获颇丰，对中西医结合诊疗常见恶性肿瘤的规范化和个体化等方面有了更深刻的认识，对指导临床工作很有帮助。

供稿：周佳静司文涛